„Boing“ regulatornom telu nije adekvatno objasnio novi automatizovani sistem koji je doveo do rušenja dva aviona „737 Maks“, a Federalna uprava za vazduhoplovstvo (FAA) nije bila sposobna da efikasno analizira većinu onoga što joj je „Boing“ poslao o svom novom avionu.
„Njujork tajms“ je dobio kopiju nacrta izveštaja, koji će verovatno biti objavljen tokom dana.
Verodostojnost dokumenta potvrdile su dve osobe bliske njegovoj izradi. Delokrug istrage radne grupe bio je uzak, pomno se nadgledalo samo sertifikovanje sistema kontrole leta na „Maksu“ koje je sprovodila FAA.
To je radnoj grupi omogućilo da pregleda sertifikovanje novog automatizovanog sistema MCAS, koji je imao ulogu u oba pada, u Indoneziji u oktobru i Etiopiji u martu.
U obema nesrećama piloti su imali problema zbog jednog oštećenog senzora koji je avion gurao u nepovratno poniranje samo nekoliko minuta nakon poletanja. Ukupno je 346 ljudi poginulo u nesrećama, što je regulatorna tela širom sveta nateralo da prizemlje avione „Maks“.
Izveštaj je utvrdio da je FAA bila svesna MCAS, ali da su „informacije i rasprave o MCAS bile jako fragmentirane i podeljene nepovezanim grupama, pa je bilo teško prepoznati učinke i implikacije ovog sistema“.
Radna grupa kaže da veruje da bi FAA naložila dodatni nadzor sistema, kojim bi se utvrdili nedostaci, da je tehničko osoblje uprave bilo u potpunosti svesno svih detalja o MCAS, prenosi „Indeks“.
„Boing“ sada ažurira sistem kako bi bio manje uticajan i tvrdi da će modifikovanu verziju instalirati kad se avioni modela „Maks“, koji su sada prizemljeni, vrate u službu.
Administrator FAA Stiv Dikson saopštio je u izjavi da će „pregledati svaku preporuku i preduzeti odgovarajuće mere“.
„Pozdravljamo ovaj nadzor i uvereni smo da će naša otvorenost ovim naporima dodatno doprineti bezbednosti letelica širom sveta“, dodao je Dikson.
„Boing“ nije bio dostupan za komentar.
Zaključak izveštaja je da se FAA previše fokusirala na specifičnosti novog sistema i nije uložila dovoljno napora da bi shvatila njegov ukupni uticaj na avion.
U sertifikacionim dokumentima koje je „Boing“ predao agenciji FAA, MCAS nije označen kao „celovita i integrisana funkcija“ na novom modelu aviona.
U izveštaju stoji da je „Boing“ propustio da obavesti FAA da je dizajn MCAS promenjen tokom razvoja aviona.
Istraga „Njujork tajmsa“ je otkrila da se sistem drastično menjao tokom procesa i to tako da je MCAS postao rizičniji i moćniji.
Glavni funkcioneri FAA nisu bili svesni velikih promena na sistemu. Radna grupa je rekla da sertifikacioni dokumenti koje je „Boing“ poslao, „nisu bili ažurirani tokom sertifikacionog postupka kako bi se zabeležile promene“.
Dva ključna dokumenta koji opisuju potencijalne opasnosti sistema kao što je MCAS, procenu bezbednosti sistema i funkcionalnu procenu opasnosti, „nisu bila konzistentno ažurirana“.
„Boing“ je takođe propustio da temeljno testira dizajn MCAS, stoji u izveštaju, koji je otkrio da „dizajnerske pretpostavke nisu primereno pregledane, ažurirane ili potvrđene“.
Osim toga, izveštaj kritikuje „Boing“ zbog neadekvatne procene napora koje piloti moraju da ulože da bi se nosili s MCAS i napominje da je „Boing“ uklonio spominjanje MCAS iz nacrta pilotskog priručnika. Kao rezultat toga, neki ključni ključni funkcioneri FAA nisu bili sasvim svesni MCAS i „nisu bili u stanju da adekvatno procene potrebu za obukom“.
Kako bi se uklonili neki od navedenih nedostataka, izveštaj preporučuje da FAA ažurira postupak sertifikovanja, kako bi još više bila uključena u rani proces dizajniranja.
„Maks“ je sertifikovan 2017. godine kao poslednja verzija serije 737. S obzirom na to da je bio baziran na poznatom dizajnu, FAA je dopustila da prođe manje temeljan postupak sertifikovanja nego što je slučaj kod potpuno novih modela.
„Neki elementi dizajna i sertifikovanja potiču iz originalnog sertifikata za B737-100 iz 1967. godine. Iako su neki moderni bezbednosni alati uklopljeni u novi verziju 737, ostali nisu uključeni u ’Maks‘, zato što su se smatrali nepraktičnim“, stoji u izveštaju.
Generalno, izveštaj je otkrio propuste u postupku sertifikovanja novih aviona baziranim na starom dizajnu i navodi da „nedostaje odgovarajuća procena integracije predloženih promena u postojećim sistemima“. Preporučuje se da FAA potvrdi kako je „Maks“ zapravo u skladu s propisima koji se odnose na sistem navođenja leta, priručnika za let i stabilnosti leta.
Ove preporuke, koje bi mogle da utiču na to da li će „Maks“ biti vraćen u saobraćaj, FAA je već sprovela, otkrila je osoba bliska ovoj temi. Napori da se ovi problemi reše, doprineli su toliko dugom prizemljenju „Maksa“.
Zajedničku tehničku radnu grupu koja je izradila izveštaj, vodio je Kris Hart, bivši predsednik Nacionalnog odbora za bezbednost saobraćaja, a uključeni su bili i predstavnici FAA, NASA i vazduhoplovnih regulatornih tela iz Evrope, Kine, Brazila i drugih zemalja.
Kako bi sproveli nadzor, Hart i njegovi saradnici su se sastali s funkcionerima FAA i direktorima „Boinga“, a pregledali su i opsežnu dokumentaciju o sertifikovanju „Maksa“.